Datorită progresului rapid din ultimii ani în domeniul imagisticii medicale, există tendinţa de a acorda mai puţină atenţie anamnezei şi examenului clinic general, implicit manifestărilor cefalice, trecându-se direct la explorările funcţionale ale organelor considerate afectate. Cu toate acestea, este cunoscut faptul că inspecţia atentă şi completă a pacientului poate induce în proporţie majoritară, alături de examenul fizic, stabilirea diagnosticului, indiferent de progresele uriaşe din tehnologia investigaţiilor.
Cercetarea manifestărilor clinice cefalice s-a justificat tocmai prin neglijarea, adesea a faciesului de către profesionişti, semiologia cefalică nefiind suficient exploatată în vederea îndrumării diagnosticului. În medicina veterinară, descrierea manifestărilor semiologice cefalice este încă rezumativă sau/şi telegrafică, fără a se fi exploatat îndeajuns subiectul din punct de vedere clinic, în privinţa orientării, eventual a stabilirii diagnosticului. Am hotărât abordarea şi dezvoltarea acestui subiect deoarece este cunoscut faptul că datorită complexităţii şi variabilităţii reacţiilor fizicochimice, neurovegetative sau endocrine, în funcţie de procesele fiziologice şi/sau patologice, faciesul poate exprima starea animalului.
Modificări de ansamblu ale faciesului
Faciesul (lat. facies = faţă) sau expresia feţei este urmarea reflectării diferitelor senzaţii la acest nivel (durere, teamă, oboseală, inconştienţă, satisfacţie, îngrijorare, indiferenţă, bucurie, frică, răutate, furie, agresivitate), dar şi a unor modificări morfofiziologice locale şi limitrofe; cu alte cuvinte, mai mult decât prin leziuni locale, expresia feţei poate fi modificată în funcţie de perturbările tonusului musculaturii (hiper- sau hipotoniei) şi a diskineziilor (paralizii, contracţii tonice sau clonice) de la acest nivel. Expresiile emoţionale nu sunt izolate unele de altele, ci se corelează şi se subordonează stărilor afective, dând naştere la ceea ce, în medicina umană, se numeşte, „conduită emoţional-expresivă”.
În general, expresia facială modificată se traduce când sub formă de fizionomie ştearsă, de „mască” imobilă, când sub formă de adevărată crispare sau de mişcări realizând o adevărată mimică facială.
În medicina umană, cu relevanţă de diagnostic, sunt descrise următoarele principale tipuri faciale:
– în patologia endocrină: facies Basedow (hipertrofie tiroidiană, ptoza mandibulei şi a pleoapei inferioare, exoftalmie, paralizia nervilor oculomotori, xeroftalmie, keratită, hiperemia sclerelor), hipotiroidian (aspect de falsă „grăsime” datorită abudenţei ţesutului conjunctival facial, paloare dermică, excoriaţii, piele deshidratată, rărirea firelor de păr, mioclonii maseterice, gingivită), acromegalic (dezvoltare exagerată a capului şi membrelor datorită hipersecreţiei hipofizare), cushingoid (edem palbebral, piele fină, paloare facială simetrică, acnee, hirsutism la femei), addisonian (hipercromie şi hiperkeratoză simetrică facială);
– în patologia neurologică: facies parkinsonian (mişcări involuntare linguale, labiale şi palpebrale), al paraliziei faciale (miatrofie facială, anchiloză temporomandibulară, adenopatie retromandibulară, ptoză palbebrală, hiperemie mucoasei conjunctivale, epiforă etc.), miopatic (hipotonie sau miatrofie progresivă, paloarea facială, enoftalmie), miotonic (lipsă contracţie musculatură facială indiferent de starea emotivă), Hutchinsonian (keratită interstiţială, surditate), tetanic (rigiditate facială, epiforă, hiperemia mucoasei conjunctivale, încleştarea articulaţiilor temporomandibulare, trismus, midriază, adenopatie retromandibulară) şi al sindromului Claude Bernard Horner manifestat prin anizocorie, ptoză palbebrală, enoftalmie unilaterală, creştere tranzitorie a temperaturii faciale, epiforă, hemiatrofie facială şi depigmentarea irisului;
– în patologia cardiacă: facies mitral (eritem şi teleangiectazii ale pomeţilor, ciaznoza buzelor şi nasului, midriază, fotofobie, prurit periocular), aortic (atrofie maseterică, hiperemia sclerelor, midriază, cianoza urechilor, hipersecreţie ceruminoasă, adenopatie retromandibulară), pletoric (tegumente rubiconde, adenopatie retromandibulară, gingivită), al cardiopatiei congenitale cianotice (tetralogia Fallot, cianoză facială, ptoză mandibulară, enoftalmie, xeroftalmie) şi al insuficienţei congestive cronice exprimat prin hiperemia mucoaselor gingivo-conjunctivale, exoftalmie, epiforă, midriază, fotofobie, prurit periocular şi peribucal, respiraţie bucală;
– în patologia digestivă: facies hepatic (icter, hipotonie facială, halenă bucală, gingivită, ulcere bucale), hipocratic (facies palid şi indiferent, enoftalmie, xeroftalmie, ptoză palbebrală şi mandibulară, ptialism), hemocromatozic (facies bronzat datorită hiperpigmentaţiei melanice) şi al polipozei intestinale caracterizat prin pigmentări bucale, periorale şi nazale, eventual fiind prezente macule de 1 – 5 mm. (lentiginoză cutanată);
– în patologia renală: facies nefrotic (paloarea mucoaselor, adenopatie retro-mandibulară, xeroftalmie, enoftalmie, fotofobie, ptoza pleoapei superioare, limbă încărcată cu depozit alb-cenuşiu, xerostomie, ulcere gingivale, halenă amoniacală) al insuficienţei renale cronice (prurit facial, hiperemia mucoasei conjunctivale, fotofobie, epiforă, blefarospasm, abolirea reflexelor oculo-palpebrale, atonie facială, stomatită ulceroasă, halenă amoniacală, limbă îngroşată cu depozit alb-cenuşiu, cianotică şi ulcerată, xerostomie) şi facies Potter descris prin nas voluminos, plat şi larg, reacţie pupilară încetinită, bărbie ascuţită, urechi mari şi jos implantate;
– în patologia respiratorie: facies adenoidian (lăţirea piramidei nazale, ştergerea şanţului nazogenian, ptoză mandibulară, respiraţie bucală), ftizic (manifestările faciale caracteristice tuberculozei) şi al bronhopneumopatiei cronice obstructive manifestat prin xerostomie, blefarită, hiperemia mucoasei conjunctivale, midriază, fotofobie, cianoză gingivală şi respiraţie bucală;
– în patologia sangvină: faciesul icterului hemolitic (icter facial, enoftalmie, hipotonie maseterică, halenă bucală, sensibilitate temporomandibulară), al anemiei Biermer (icter şi astenie facială), al intoxicaţiei saturnine (prezenţa lizereului gingival Burton – dungă albăstruie gingivală în jurul coletului dentar, rezultată ca reacţiei dintre descompuneriile resturilor alimentare şi plumbul din capilarele gingivale) şi al poliglobuliei esenţiale caracterizat prin hiperemie facială;
– în colagenoze: facies de „icoană bizantină” (sclerodermie facială, hipotonie maseterică, enoftalmie, xerostomie, halenă bucală) şi dermatomiozitic manifestat prin placarde roz-violacee faciale perioculare, cianoza buzelor, xerostomie, ulcer bucal, adenopatie retromandibulară;
– în boli infecţioase: facies scarlatinic (debut prin amigdalită, disfagie, adenopatie submaxilară şi latero-cervicală, paloare peri-buco-mentonieră şi congestia pomeţilor obrajilor, semn descris ca „masca lui Filatov” sau „faciesul pălmuit al lui Trousseau”, finalizându-se prin descuamaţie furfuracee facială şi linguală), luetic (sifilitic, leziuni asemănătoare „bubelor dulci” situate pe buza superioară, amigdale, gingii, bolta palatină, bărbie sau obraji) şi leonin caracterizat prin hipertrofia oaselor faciale şi craniene. Apare în boala Paget, displazia fibroasă, hiperparatiroidism, osteodistrofia renală şi după lepra lepromatoasă;
– în sindroame genetice sau boli dismetabolice: facies „bovin”, „de înger” (hipotonie facială, paloare dermică, enoftalmie), al sindromului Hurler (facies „grosolan”, pilozitate excesivă în special la femeie, tumefierea buzei inferioare, hipertrofie şi eritem nazal) al sindromului Turner (brahicefalie, exces de piele în zona cefei, dinţi insuficient dezvoltaţi, urechi diforme şi voluminoase), al sindromului Down (hipotonie facială, faţă lată, nas în formă de trapez, gură şi urechi mici, diametru mic cranian, facies astenic sau debil, nistagmus vertical, ptoza pleoapei superioare), al sindromului Waardenburg (albinism, hipertrofie nazală, malformaţii oculare şi auriculare) şi rahitic caracterizat prin modificări osoase faciale, anemie, enoftalmie, ulcere bucale şi spaţii dentare evidente.
În continuare, descriem tipologiile faciale observate, analizate, comentate şi menţinute la ora actuală ca posibilităţi de orientare a diagnosticului în patologia canină.
Faciesul agitat sau furios exprimă neliniştea sau excitaţia corticală; câinele este atent, are privirea „speriată”, ciuleşte şi ridică rapid şi des urechile, ochii sunt larg deschişi, îşi contractă muşchii canini, prezintă mişcări continue şi ritmice ale buzelor şi narinelor, tinde să muşte persoanele cunoscute (deţinător, îngrijitor, crescător, proprietar etc.). Excitaţia corticală caracteristică faciesului agitat mai induce nistagmus, strabism, midriază sau mioză, hiperemia mucoasei gingivale şi conjunctivale, ptialism, epiforă, respiraţie bucală etc. Acest facies este întâlnit ca manifestare de excitaţie corticocerebrală (criza epileptică, insolaţie, traumatisme craniene, intoxicaţii uremice – faza convulsionantă etc.), în nevralgii, hiperkinezii sau în stări de hiperreflectivitate de ordin subcortical. Starea de agitaţie se manifestă gradual, prin nuanţe reacţionale diferite, începând de la uşoară nelinişte până la reacţii disproporţionate dependente sau independente de stimuli ambientali, deseori însoţite de pierderea instinctului de conservare.
Faciesul trist, indiferent, se exprimă prin calm exagerat, pacientul părând complet străin faţă de ce se petrece în jur, privind „în gol”, apoi aplecarea capului şi urechilor, ochii semiînchişi, xeroftalmie, enoftalmie, blefaroptoză, hiperemia mucoasei conjunctivale, reflexele palbebrale încetinite, midriază, paliditatea mucoasei gingivale etc. Se întâlneşte în cazurile de depresie corticală, după terapia cu fenobarbital, inaniţie, febră, covalescenţă prelungită sau alte stări de epuizare (inclusiv avort sau fătare distocică). Se mai întâlneşte în stări de deshidratare, infecţie sistemică, intoxicaţie, organopatii cronice sau alte stări care provoacă inhibiţii corticale. De exemplu, faciesul trist poate însoţi enterita, ce pare o simplă boală inflamatorie a intestinului; în realitate, prin pierderea de apă, săruri, materii nutritive, alte enzime digestive, celule epiteliale şi leucocite prin diaree şi în asociaţie cu absorbţia toxinelor microbiene şi a produşilor de fermentaţie anormală din lumenul intestinal, se tulbură într-o măsură însemnată metabolismele particulare, compoziţia sângelui, activitatea sistemului nervos central, a inimii, rinichilor, precum şi condiţiile de troficitate a organismului în ansamblu; câinele slăbeşte, putând să ajungă la moarte prin autointoxicaţie, dezechilibru hidroelectrolitic etc., modificările faciesului exprimând enteropatiile prin intermediul faciesului enteric.
Faciesul imobil denotă fizionomia fixă, cu imposibilitatea de reflecţie senzitivo-motorii, de regulă întâlnit în stări edematoase. Deformarea facială imprimă mimică „speriată”, privire anxioasă şi exoftalmie. Edemul generalizat facial (anazarcoida juvenilă) duce la deformare, cu aspectul capului de hipopotam sau rinocer. Modificările osoase din osteopatia craniomandibulară sau osteofibroza hiperostotică concură la dificultatea deschiderii gurii, pe lângă expresia de facies imobil.
Faciesul mobil reprezintă expresia feţei care se „schimbă” permanent, imprimând o dinamică facială prin contracţiile musculaturii feţei. Schimbările trăsăturilor faciale implică modificări ale conductibilităţii nervoase, activităţii diferiţilor centri nervoşi şi a excitanţiilor care le condiţionează. Acest tip facial este întâlnit în colica hepatică, biliară, renală, enterică sau vasculară, fiind acompaniat de atitudini forţate ale membrelor, prin contracţii clonice sau tetanice, modificarea respiraţiei şi activităţii cardiocirculatorii, tulburări în defecare sau urinare etc. Gradul manifestărilor clinice este direct proporţional cu senzaţia dureroasă ce imprimă „grimasa” sau mimica facială.
Faciesul gripat exprimă contracţia musculaturii faciale, privirea fiind ştearsă, fixă, absentă, lipsită de interes. Enoftalmia şi xeroftalmia însoţesc fizionomia gripată sau „hipocratică” determinată de peritonită, uroperitoneu, tetanos, stări agonice etc.
Faciesul mitral, caracteristic complicaţiilor induse de boala mitrală, comportă contractura maseterilor cu evidenţierea molarilor şi retracţia obrajilor, câinele prezentând respiraţie bucală, sacadată şi stare de agitaţie. Limba şi mucoasa bucală sunt cianotice datorită dilataţiei capilarelor de la nivelul eminenţelor molare şi a proastei drenări sangvine. Se mai constată: xerostomie, hiperemia sau/şi cianozarea mucoasei conjunctivale, blefarospasm, teleangiectazie la nivelul sclerelor, algie retromandibulară (depistată palpatoriu) şi edem intermandibular. Faciesul mitral este asociat cu hipertensiune pulmonară.
Facies lupic, întâlnit în lupusul eritematos discoid, se bazează pe dermatită, depigmentări, eritem, eroziuni, ulceraţii şi crustizări perioculare, peribucale şi nazale. La nivelul conchiei auriculare se constată dermatită scarificantă şi nepruriginoasă. Hiperkeratoza şi hipercromia cefalică simetrică induc formarea pliurilor însoţite de alopecie şi sclerodermie. Keratoconjunctivita uscată şi hipertrofia ganglionilor retromandibulari reprezintă complicaţii frecvente le bolii lupice.
Faciesul determinat de miozita eozinofilică s-ar datora reacţiilor alergice (posibil înţepătură de viespe sau arahnide), caracterizându-se prin exoftalmie (fără glaucom), corp clignotant aparent, hiperemia sclerei şi a mucoasei conjunctivale. Imposibilitatea închiderii pleoapelor duce la apariţia xeroftalmiei şi a ulcerului cornean. Se constată rigiditatea musculaturii maseterice, temporale şi pterigoidiene. Prehensiunea şi masticaţia sunt greu realizabile, câinele consumând doar lichide. Recidivele miozitei eozinofilice induc fibroza şi atrofie musculară cefalică.
Faciesul hipertiroidianimplică emotivitate extremă alături de manifestările clinice caracteristice faciesului agitat. Cefalic, se observă infiltraţia edematoasă dermică (guşă mixoedematoasă), gât scurt, mioclonii faciale şi exoftalmie inconstantă. Reflexele otocardiac (Roger), oculocardiac (Daghini – Aschner) şi labiocardiac (Sarabrin) sunt pozitive.
Facies senil caracteristic animalelor bătrâne şi caracterizat prin încărunţirea perioculară şi a botului, tocirea sau absenţa dinţiilor, cataractă, modificări dermice structurale (hiperkeratoză, sclerodermie) alături de degenerarea morfologică, eventual şi funcţională a masei musculare. Acest facies exprimă mioză „senilă” (încetinirea tonicităţii dilatatorului muşchiului irian) reflexul fotomotor fiind încetinit. Poate apare tremurul buzelor şi mandibulei, odată cu hiperkinezii facio-buco-linguale.
Faciesul hemiplegic este denumit după hemiplegia unilaterală determinată de paralizia facialului sau trigeminală. Se observă hemiparalizia feţei, urechii şi buzei pe partea bolnavă. Paralizia facială induce aplatizarea orificiului nazal, devierea buzelor şi trufei spre partea sănătoasă, sensibilitate auriculară şi hipotonie musculară cu ştergerea pliurilor pielii pe partea bolnavă. Blefaroptoza inferioară şi ectropionul permit apariţia epiforei şi lărgirea fantei palpebrale (paralizia orbicularului pleoapelor). La scoaterea limbii (lins, adăpare, respiraţie bucală) se observă devierea acesteia spre partea paralizată. Masticaţia este jenată pe partea afectată, hrana acumulându-se între arcada dentară şi obraz. Prin tulburările reflexului nazo-palpebral, închiderea pleoapelor în momentul percuţiei bazei nasului are loc numai pe partea sănătoasă. Reflexul oto-palpebral lipseşte pe partea paralizată. Reflexul cornean determină închiderea parţială a pleoapelor pe partea bolnavă. Diplegia facială este rar întâlnită la câine, asemănându-se clinic cu paralizia Bell: amiotrofie neuropatică facială simetrică, ştergerea pliurilor şi şanţurilor cutanate faciale, ptoza mandibulară datorată amiotoniei, sialoree, paralizia vârfului limbii, lipsa reflexului palpebral, paralizia pleoapelor, xeroftalmie, keratită ulceroasă, dermatită pruriginoasă, alopecie perioculară, dificultatea coordonării linsului şi disfagie bucală.
Paralizia trigeminală se caracterizează prin amiotrofie, oftalmie neuroparalitică, keratită ulcerativă, greutate în prehensiune şi masticaţie, ptoză mandibulară. Relieful arcadei zigomatice este modificat pe partea afectată datorită hipotoniei şi atrofiei muşchilor maseteri şi temporali. Paralizia bilaterală a trigemenului se caracterizează prin ptoză mandibulară şi compromiterea prehensiunii şi masticaţiei. Expresia facială hemiplegică poate fi însoţită de manifestări ale boli cauzale: mielopatia stenotică cervicală, sindrom Wobbler etc.
Neuroleptanalgezia induce facies tradus prin evidenţierea pleoapei a III-a, hiperemia mucoasei conjunctivale, ptoză palpebrală, midriază, epiforă, reflex palpebralo-auricular prezent, miorelaxare facială, xerostomie şi vasoconstricţie gingivală.
Din exemplificările anterioare se confirmă deplin că expresia feţei oglindeşte şi starea de fapt a organismului, pe lângă interesul pentru leziunile şi disfuncţiile proprii bolilor de la nivel cefalic, prezentate în continuare.
Dr.Sallay Arpad
